Форма для пациента

Информация о пациенте

Имя

Фамилия

Ваше отношение к пациенту

Имя пациента

Фамилия пациента

Адрес электронной почты

Дата рождения пациента

Город

Страна

Мобильный номер телефона

Откуда вы узнали о нас?

Тип ДЦП

Во сколько лет был поставлен Диагноз?

Уровень спастичности?

Вес при рождении (кг.)

Предыдущие ортопедические операции (отметьте тип операции, месяц и год)

История инъекций ботокса (укажите месяц и год последней инъекции и инъекции мышц)

История боли в спине / ногах

Сделали ли рентгеновские снимки с тазобедренного сустава?, Если да, то как недавно?

Может ли пациент самостаятельно сидеть в любом положении?

Может ли пациент ползать?

Может ли пациент ходить, и с помощью каких приспособлений»?

Комментарии

Есть ли задержка в развитии?

Комментарии

Отправьте краткое видео вашего ребенка на адрес:
[email protected]